Treść zakładkiPublikacja aktualności 'Zgłoszenie skorzystania z darmowego transportu dla osób niepełnosprawnych, oraz tych którzy ukończyli 60 r. ż. do lokalu wyborczego w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 18 maja 2025 r.'
Zgłoszenie skorzystania z darmowego transportu dla osób niepełnosprawnych, oraz tych którzy ukończyli 60 r. ż. do lokalu wyborczego w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu 18 maja 2025 r.
Nazwisko i imię (imiona) wyborcy |
|
PESEL wyborcy |
|
Czy jest Pan/Pani osobą z orzeczoną niepełnosprawnością |
TAKNIE |
Orzeczony stopień niepełnosprawności |
|
Data ważności orzeczenia |
|
Czy jest Pan/Pani osobą poruszająca się na wózku inwalidzkim |
TAKNIE |
Czy będzie Panu/Pani towarzyszył opiekun? | TAKNIE |
Nazwisko i imię (imiona) opiekuna |
|
PESEL opiekuna |
|
Miejsce zamieszkania lub miejsce pobytu wyborcy |
|
Czy będzie Pan/Pani korzystać z transportu powrotnego? | TAK |
Numer telefonu wyborcy lub |
|
Numer telefonu opiekuna |
|
…………………………………………………………………….
(data i podpis)